Условия и Положения

Индекс

Статья 1 - Определения
Статья 2 - Личность трейдера
Статья 3 - Применимость
Статья 4 - Предложение
Статья 5 - Контракт
Статья 6 - Право на отзыв
Статья 7 - Обязательства клиентов в случае отказа
Статья 8 - Клиенты, которые реализуют свое право на отказ, и связанные с этим расходы
Статья 9 - Обязательства трейдеров в случае выхода
Статья 10 - Исключение права на отказ
Статья11 - Цена
Статья 12 - Выполнение контракта и дополнительная гарантия
Статья 13 - Доставка и реализация
Статья 14 - Сделки с увеличенным сроком действия: продолжительность, прекращение и продление
Статья 15 - Оплата
Статья 16 - Процедура рассмотрения жалоб
Статья 17 - Споры
Статья 18 - Дополнительные или иные условия

Статья 1 - Определения

Следующие определения применяются в этих условиях:

  1. Дополнительное соглашение: соглашение, в котором потребитель получает товары, цифровой контент и / или услуги по дистанционному контракту, а трейдер или третья сторона поставляет эти продукты, цифровой контент и / или услуги в соответствии с соглашением между этой третьей стороной и трейдер;
  2. Период вывода средств: период, в течение которого потребитель может воспользоваться своим правом отказа;
  3. Потребитель: физическое лицо, действия которого не выполняются для целей, связанных с ходом торговли, профессией или бизнесом;
  4. День: календарный день;
  5. Цифровой контент: данные, которые производятся и поставляются в цифровом виде;
  6. Транзакция с длительным сроком действия: дистанционный договор, касающийся ряда продуктов и / или услуг, в соответствии с которым обязательство по поставке и / или покупке распространяется на определенный период времени;
  7. Надежный носитель: все средства, включая электронную почту, которые позволяют потребителю или торговцу хранить информацию, адресованную ему лично, таким образом, чтобы облегчить ее использование в будущем или консультации в течение периода, соответствующего цели, для которой предназначена информация. предназначаются, и что способствует неизменному воспроизведению сохраненной информации;
  8. Право отказа: возможность для потребителя отказаться от дистанционного договора в течение периода вывода средств;
  9. Трейдер: физическое или юридическое лицо, которое предлагает продукты, (доступ) к цифровому контенту и / или услугам для потребителей на расстоянии;
  10. Дистанционный договор: договор, заключенный между трейдером и потребителем в рамках системы, организованной для дистанционной продажи продуктов, цифрового контента и / или услуг, в соответствии с которой используется одно или несколько методов одного или нескольких методов дистанционной связи вплоть до и в том числе момент, когда договор заключен;
  11. Типовая форма для права на отзыв: европейская типовая форма для права на отзыв, которая включена в Приложение I настоящих условий. Трейдер не обязан предоставлять Приложение I, если потребитель не имеет права на отзыв в отношении своего заказа;
    12: Техника для дистанционной связи: означает, что может использоваться для коммуникации относительно предложения, сделанного трейдером и заключения договора, без необходимости того, чтобы потребитель и трейдер находились в одном месте в одно и то же время.

Статья 2 - Личность трейдера

Имя трейдера: gelaatsmasker.nl

Зарегистрированный адрес:
Лангстраат 3А
6245KK Эйсден-Маргратен
Нидерланды

Номер телефона: + 31 6 1040 7982

Время, в которое трейдер может связаться по телефону:
С понедельника по пятницу с 12.00 до 12.30.

Электронная почта: info@gelaatsmasker.nl

Голландская торговая палата номер: 64984370
Идентификационный номер НДС: NL002190952B53

Статья 3: Применимость

  1. Эти общие положения и условия применяются к каждому предложению, сделанному трейдером, и к каждому дистанционному контракту, заключенному между трейдером и потребителем.
  2. До заключения дистанционного договора текст этих общих условий будет доступен для потребителя. Если это невозможно, трейдер укажет, до того, как дистанционный договор будет заключен, каким образом общие условия доступны для проверки на территории трейдера и что они будут отправлены потребителю бесплатно, как можно быстрее. по возможности, по требованию потребителя.
  3. Если дистанционный договор заключается в электронном виде, то, в отличие от предыдущего параграфа, и до того, как дистанционный договор будет заключен, потребителю будет предоставлен текст этих общих условий в электронном виде таким образом, чтобы потребитель мог легко хранить их на прочном носителе информации. Если это невозможно в разумных пределах, то перед заключением договора о дистанции трейдер укажет, где общие условия можно проверить в электронном виде и что по его запросу они будут отправлены потребителю бесплатно, либо в электронном виде, либо в каком-либо другом виде. путь.
  4. В тех случаях, когда в дополнение к этим общим положениям и условиям применяются конкретные условия, относящиеся к продукту или услуге, второй и третий абзацы применяются по аналогии, и потребитель всегда может ссылаться на применимое условие, которое ему наиболее выгодно в случае несовместимости. общие положения и условия.

Статья 4 - Предложение

  1. Если предложение действует в течение ограниченного периода действия или подпадает под действие условий, это будет явно упомянуто в предложении.
  2. Предложение содержит полное и точное описание предлагаемых продуктов, цифрового контента и / или услуг. Описание достаточно подробное, чтобы позволить потребителю правильно оценить предложение. Если трейдер использует иллюстрации, они будут истинным представлением предлагаемых продуктов и / или услуг. Трейдер не связан очевидными ошибками или ошибками в предложении.
  3. Каждое предложение содержит информацию, которая разъясняет потребителю, какие права и обязанности связаны с принятием предложения.

Статья 5 - Контракт

  1. Контракт будет заключен в соответствии с тем, что предусмотрено в пункте 4, в тот момент, когда потребитель принимает предложение, и условия, оговоренные в нем, были выполнены.
  2. Если потребитель принял предложение в электронном виде, трейдер немедленно подтвердит получение акцепта в электронном виде. Потребитель может расторгнуть договор, если трейдер не подтвердил это согласие.
  3. Если договор заключается в электронном виде, трейдер примет соответствующие технические и организационные меры для обеспечения электронной передачи данных и обеспечит безопасную веб-среду. Если потребитель сможет произвести оплату в электронном виде, трейдер примет соответствующие меры безопасности.
  4. Трейдер может получить информацию - в установленных законом рамках - о способности потребителя выполнять свои платежные обязательства, а также о фактах и ​​факторах, которые важны для ответственного заключения дистанционного договора. Если это исследование дает трейдеру надлежащие основания для отказа в заключении контракта, то он имеет право, обоснованно обоснованно, отклонить приказ или заявку или связать ее выполнение с особыми условиями.
  5. Трейдер отправит потребителю, самое позднее, при предоставлении продукта, услуги или цифрового контента, следующую информацию, в письменной форме или таким образом, чтобы потребитель мог сохранить ее на доступном долговременном носителе: (a) офис адрес места нахождения торговца, где потребитель может подать жалобу; (b) условия, при которых потребитель может использовать право отказа и способ для этого, или четкое заявление, касающееся исключения из права отказа; (c) информация о гарантиях и существующем послепродажном обслуживании; (d) цена, включая все налоги на продукт, услугу или цифровой контент; стоимость доставки, в зависимости от обстоятельств, а также способ оплаты, доставки или реализации дистанционного договора; (e) требования о расторжении договора, если срок действия договора превышает один год или если он неопределенный; (f) если у потребителя есть право на отзыв, образец формы для права на отзыв.
  6. В случае контракта с длительным сроком действия условия предыдущего параграфа применяются только к первой поставке.

Статья 6 - Право на отзыв

При доставке продукции:

  1. Приобретая товары, потребитель имеет право расторгнуть договор без объяснения причин в течение не менее 14 дней. Трейдеру разрешено спрашивать потребителя о причине такого роспуска, но потребитель не обязан указывать свою причину (ы).
  2. Срок, указанный в п. 1 начинается со дня, когда продукт был получен потребителем или третьей стороной, назначенной потребителем, которая не является транспортирующей стороной, или: (a) если потребитель заказал несколько продуктов: день, в который потребитель, или третья часть, обозначенная потребителем, получила последний товар. Трейдер может отказаться от одного заказа на несколько продуктов с разными датами поставки, при условии, что он четко проинформировал потребителя об этом до процесса заказа. (b) если поставка продукта включает в себя различные поставки или части: день, в который потребитель или третье лицо, указанное потребителем, получили последнюю доставку или последнюю часть; (c) с контрактами на регулярную доставку продуктов в течение определенного периода: день, в который потребитель или третье лицо, назначенное потребителем, получили последний продукт.

При предоставлении услуг и цифрового контента, который не поставляется на материальном носителе:

  1. Потребитель имеет право расторгнуть договор без объяснения причин на поставку цифрового контента, который не поставляется на материальном носителе, в течение как минимум четырнадцати дней. Трейдеру разрешено спрашивать потребителя о причине такого роспуска, но потребитель не обязан указывать свою причину (ы).
  2. Срок, указанный в п. 3 начинается в день после заключения договора.

Продленный период отзыва для продуктов, услуг и цифрового контента, который не предоставляется на материальном носителе, если потребитель не был проинформирован о праве отказа:

  1. Если трейдер не предоставил потребителю обязательную по закону информацию о праве на снятие средств или если образец формы не был предоставлен, период вывода заканчивается через двенадцать месяцев после окончания первоначально оговоренного периода вывода, основанного на предыдущих пунктах этой статьи. ,
  2. Если трейдер предоставил потребителю информацию, указанную в предыдущем параграфе, в течение двенадцати месяцев с даты начала первоначального периода снятия, период снятия заканчивается через 14 дней после дня, когда потребитель получил информацию.

Статья 7 - Обязательства потребителей в период отказа

  1. В течение периода изъятия потребитель должен бережно относиться к товару и его упаковке. Он должен распаковывать или использовать продукт только по мере необходимости, чтобы оценить природу, характеристики и эффективность продукта. Отправной точкой здесь является то, что потребитель может обращаться с продуктом и осматривать его только так, как ему разрешено находиться в магазине.
  2. Потребитель несет ответственность только за обесценивание продукта, вызванное его обращением с продуктом, отличным от разрешенного в п.
  3. Потребитель не несет ответственности за девальвацию товара, если трейдер не предоставил ему всю обязательную по закону информацию о праве изъятия до заключения договора.

Статья 8 - Клиенты, которые реализуют свое право на отказ, и связанные с этим расходы

  1. Потребитель, желающий воспользоваться своим правом на снятие средств, должен сообщить об этом трейдеру в течение периода вывода средств посредством типовой формы права на снятие или каким-либо иным однозначным образом.
  2. Как можно быстрее, но не позднее, чем через 14 дней после дня сообщения, как указано в п. 1 потребитель должен вернуть товар или передать его (представителю) трейдера. В этом нет необходимости, если трейдер предложил забрать товар сам. В любом случае потребитель соблюдает время возврата товара, если он отправляет товар обратно до истечения периода снятия.
  3. Потребитель возвращает товар со всеми необходимыми аксессуарами, если это возможно в оригинальном состоянии и упаковке, и в соответствии с разумными и четкими инструкциями, предоставленными трейдером.
  4. Риск и бремя доказательства правильного и своевременного осуществления права на отказ возлагаются на потребителя.
  5. Потребитель несет прямые расходы по возврату товара. Если трейдер не заявил, что потребитель должен нести эти расходы, или если трейдер указывает на готовность нести эти расходы сам, то потребитель не несет ответственности за расходы по возврату товара.
  6. Если потребитель воспользуется своим правом на отзыв, после того, как он сначала явно попросит, чтобы предоставляемая услуга или поставка газа, воды или электричества, не подготовленных к продаже, осуществлялись в ограниченном объеме или заданном количестве в течение периода изъятия, потребитель должен трейдеру сумму денег, эквивалентную той пропорции контракта, которую трейдер выполнил на момент отзыва, по сравнению с полным выполнением контракта.
  7. Потребитель не несет никаких расходов на реализацию услуг или поставку воды, газа или электричества, не подготовленных к продаже - в ограниченном объеме или количестве - или на центральное отопление города, если: торговец не предоставил потребителю обязательную по закону информацию о праве на снятие средств, расходах, подлежащих оплате в случае вывода средств, или типовой форме на право отказа или; потребитель явно не спрашивал о начале реализации услуги или поставки газа, воды, электричества или центрального отопления в период изъятия.
  8. Потребитель не несет никаких расходов за полную или частичную поставку цифрового контента, который не поставляется на материальном носителе, если: до доставки он прямо не согласился начать выполнение контракта до окончания периода отзыва; он не признал утрату своего права на отзыв после предоставления разрешения; или трейдер забыл подтвердить это заявление, сделанное потребителем.
  9. Если потребитель использует свое право отказа, все дополнительные соглашения юридически расторгнуты.

Статья 9 - Обязательства трейдеров в случае выхода

  1. Если трейдер дает возможность потребителю объявить о своем выходе с помощью электронных средств, то после получения такой декларации он отправляет немедленное подтверждение получения.
  2. Трейдер немедленно возмещает потребителю все платежи, включая любые расходы по доставке, которые трейдер взимает за возвращенный продукт, хотя не позднее, чем через 14 дней после дня, когда потребитель сообщил об отзыве. За исключением случаев, когда трейдер предлагал получить товар самостоятельно, он может отложить возврат средств до получения товара или до тех пор, пока потребитель не докажет, что вернул товар, в зависимости от того, что происходит раньше.
  3. Для любого возмещения трейдер будет использовать тот же метод оплаты, который изначально использовался потребителем, если только потребитель не согласится на другой метод. Возмещение для потребителя бесплатно.
  4. Если потребитель выбрал дорогой способ доставки, а не самый дешевый стандартный способ доставки, трейдер не должен возмещать дополнительные расходы, связанные с более дорогим способом.

Статья 10 - Исключение права на отказ

Трейдер может исключить право отзыва следующих продуктов и услуг, но только в том случае, если трейдер четко заявил об этом при оформлении предложения или, по крайней мере, своевременно до заключения договора:

  1. Продукты или услуги, цены на которые подвержены колебаниям на финансовом рынке, на которые трейдер не имеет влияния и которые могут возникнуть в течение периода вывода средств;
  2. Контракты, заключенные в ходе публичных торгов. Публичный аукцион определяется как метод продажи, при котором трейдер предлагает продукты, цифровой контент и / или услуги на аукционе по указанию аукциониста, и при этом успешный покупатель обязан приобретать продукты, цифровой контент и / или услуги. ;
  3. Контракты на обслуживание, после полного завершения обслуживания, но только в том случае, если: (a) реализация началась с явного предварительного согласия потребителя; и (b) потребитель заявил, что потерял свое право или отказ, как только трейдер полностью завершил контракт;
  4. Пакетные поездки, путевки и путевки, упомянутые в статье 7: 500 BW и контракты на пассажирские перевозки;
  5. Контракты на предоставление услуг, обеспечивающие доступ к жилью, если в контракте уже предусмотрена определенная дата или срок реализации и иные, чем в целях размещения, перевозки грузов, услуг по прокату автомобилей и организации питания;
  6. Контракты, связанные с досуговой деятельностью, если в договоре уже предусмотрена определенная дата или срок выполнения;
  7. Продукты, изготовленные в соответствии со спецификациями потребителя, которые не были изготовлены заранее и были изготовлены на основе конкретного выбора или решения потребителя или которые явно предназначены для конкретного лица;
  8. Продукты подвержены быстрому разложению или с ограниченным сроком годности;
  9. Запечатанные продукты, которые по причинам, связанным с охраной здоровья или гигиены, не подходят для возврата и печать которых была повреждена после доставки;
  10. Продукты, которые по своей природе были безвозвратно смешаны с другими продуктами;
  11. Алкогольные напитки, цена которых была согласована при заключении договора, но доставка которых возможна только через 30 дней, и фактическая стоимость которых зависит от колебаний рынка, на которые трейдер не имеет никакого влияния;
  12. Запечатанные аудио / видео записи и компьютерная техника, печать которой была сломана после доставки;
  13. Газеты, периодические издания или журналы, за исключением подписки на газеты, периодические издания или журналы;
  14. Доставка цифрового контента, кроме как на материальном носителе, но только в том случае, если: (1) доставка началась с явного предварительного согласия потребителя, и (b) потребитель заявил, что это означало, что он потерял свое право на отзыв.

Статья 11 - Цена

  1. В течение срока действия, указанного в предложении, цены предлагаемых продуктов и / или услуг не будут увеличены, за исключением изменений цен в НДС-тарифах.
  2. Вопреки предыдущему параграфу, трейдер может предлагать товары или услуги по переменным ценам, в тех случаях, когда эти цены подвержены колебаниям на финансовом рынке, на который трейдер не имеет никакого влияния. Предложение должно ссылаться на эту ссылку с колебаниями и тем фактом, что любые указанные цены являются рекомендованными.
  3. Повышение цены в течение 3 месяцев после заключения договора допускается только в том случае, если оно является результатом законодательных положений или условий.
  4. Повышение цены более чем через 3 месяца после заключения контракта допускается только в том случае, если трейдер оговорил так много и: они являются результатом законодательных положений или условий; или потребитель имеет право расторгнуть договор в день, когда повышение цены вступает в силу.
  5. Цены, указанные в предложениях товаров или услуг, включают НДС.

Статья 12 - Выполнение контракта и дополнительная гарантия

  1. Трейдер гарантирует, что продукты и / или услуги соответствуют контракту, спецификациям, указанным в предложении, разумным требованиям надежности и / или удобства обслуживания, а также нормативным положениям и / или государственным нормативным актам, существовавшим на дату заключения контракта. По согласованию трейдер также гарантирует, что продукт подходит для другого, нежели обычного назначения.
  2. Дополнительное гарантийное соглашение, предлагаемое трейдером, изготовителем или импортером, никогда не может повлиять на установленные законом права и требования, которые потребитель может применить к трейдеру на основании договора, если трейдер не выполнил свою часть в договоре.
  3. Дополнительная гарантия определяется как каждое обязательство трейдера, его поставщика, импортера или производителя, которое предоставляет потребителю права или требования, превышающие предусмотренные законом, в случае невыполнения им своей части договора.

Статья 13 - Поставка и реализация

  1. Трейдер будет проявлять максимально возможную осторожность при получении и реализации заказов на продукты и при оценке заявок на предоставление услуг.
  2. Местом доставки считается адрес, который потребитель сообщает компании.
  3. Принимая во внимание то, что указано в статье 4 настоящих общих положений и условий, компания будет выполнять принятые заказы с быстрой доставкой, но не позднее, чем в течение 30 дней, если не будет согласован другой срок поставки. Если доставка переносится с задержкой, или если доставка не может быть осуществлена, или только частично, потребитель будет проинформирован об этом не позднее, чем через 30 дней после размещения заказа. В этом случае потребитель имеет право расторгнуть договор бесплатно и право на возможные убытки.
  4. После роспуска в соответствии с предыдущим пунктом, трейдер немедленно возвращает потребителю сумму, которую он заплатил.
  5. Риск повреждения и / или потери продуктов возлагается на трейдера до момента доставки потребителю или представителю, ранее назначенному потребителем и объявленному трейдеру, если иное не было прямо оговорено.

Статья 14 - Сделки с увеличенным сроком действия: продолжительность, прекращение и продление

Прекращение:

  1. Потребитель имеет право в любое время расторгнуть открытый договор, заключенный на регулярную поставку товаров (включая электроэнергию) или услуг, при условии соблюдения согласованных правил расторжения и периода уведомления, не превышающего один месяц.
  2. Потребитель имеет право в любое время расторгнуть срочный договор, заключенный на регулярную поставку товаров (включая электроэнергию) или услуг в конце установленного срока, при условии соблюдения согласованных правил расторжения и периода уведомления. это не превышает одного месяца.
  3. Что касается договоров, описанных в первых двух параграфах, потребитель может: (а) расторгнуть их в любое время и не ограничиваться расторжением в определенное время или в течение определенного периода; (б) прекратить их так же, как они были заключены; (c) всегда прекращать их при условии того же периода уведомления, который предусмотрен для трейдера.

Удлинение:

  1. Срочный договор, который был заключен для регулярных поставок товаров (включая электроэнергию) или услуг, не может автоматически продлеваться или продлеваться на определенный период времени.
  2. В отличие от того, что указано в предыдущем абзаце, срочный договор, заключенный на регулярную поставку ежедневных или еженедельных газет или журналов, может автоматически продлеваться на фиксированный срок, который не превышает трех месяцев, если потребитель вправе расторгнуть этот пролонгированный договор в конце срока продления с периодом уведомления, не превышающим один месяц.
  3. Срочный договор, который был заключен для регулярных поставок товаров или услуг, может автоматически продлеваться только на неопределенный период времени, если потребитель всегда имеет право расторгнуть договор с периодом уведомления, который не превышает одного месяц, а в случае контракта на регулярную, но не реже одного раза в месяц ежедневную или еженедельную доставку газет или журналов - период, не превышающий трех месяцев.
  4. Контракт с фиксированным сроком на регулярную поставку, посредством введения, ежедневных или еженедельных газет и журналов (пробная подписка или вводная подписка) не будет автоматически продлен и будет автоматически расторгнут в конце пробного или вводного периода.

Продолжительность:

  1. Если фиксированный срок действия договора превышает один год, то по истечении одного года потребитель всегда имеет право расторгнуть договор с периодом уведомления, не превышающим одного месяца, если только разумность и справедливость не требуют преждевременного расторжения договора. было бы неприемлемо.

Статья 15 - Оплата

  1. Поскольку в договоре или дополнительных условиях не указана другая дата, суммы, подлежащие уплате потребителем, должны быть выплачены в течение 14 дней после начала периода вывода средств или при отсутствии периода вывода средств в течение 14 дней после заключения договора. , В случае договора о предоставлении услуги этот 14-дневный период начинается со дня, когда потребитель получил подтверждение договора.
  2. При продаже товаров потребителям общие условия никогда не могут предусматривать предоплату свыше 50%. Если предусмотрен авансовый платеж, потребитель не может ссылаться на какие-либо права в связи с выполнением соответствующего заказа или услуги (услуг) до осуществления оговоренного авансового платежа.
  3. Потребитель обязан немедленно сообщать трейдеру о любых неточностях в предоставленных или заявленных платежных данных.
  4. Если потребитель своевременно не выполняет свои обязательства по оплате, после того, как трейдер проинформировал потребителя о просрочке платежа, ему предоставляется 14 дней, чтобы выполнить обязательство по оплате; если оплата не будет произведена в течение этого 14-дневного периода, то законные проценты будут выплачены за причитающуюся сумму, и трейдер имеет право взимать разумные внесудебные расходы по взысканию, которые он понес. Эти расходы на инкассо составляют максимум: 15% неоплаченных сумм до 2,500 евро; 10% в течение следующих 2,500 евро; и 5% в течение следующих 5,000 евро, но не менее 40 евро. Трейдер может делать отклонения от этих сумм и процентов, которые выгодны для потребителя.

Статья 16 - Процедура рассмотрения жалоб

  1. Трейдер предусматривает процедуру подачи жалоб, которая получила достаточную огласку, и будет рассматривать жалобы в соответствии с этой процедурой подачи жалоб.
  2. Потребитель, обнаруживший недостатки в реализации контракта, должен без промедления, в полном объеме и с четкими описаниями подать любые претензии трейдеру.
  3. Ответ на жалобы, поданные трейдеру, будет предоставлен в течение 14 дней, считая с даты получения. Если ожидается, что жалоба потребует более длительного времени обработки, трейдер ответит в течение 14 дней, подтвердив получение и указав, когда потребитель может ожидать более подробного ответа.
  4. Потребитель должен предоставить трейдеру промежуток времени не менее 4 недель для решения жалобы в ходе совместной консультации. По истечении этого срока жалоба становится спором, на который распространяется схема урегулирования споров.

Статья 17 - Споры

Контракты, заключенные между трейдером и потребителем и на которые распространяются настоящие общие условия, регулируются только законодательством Нидерландов.

Статья 18 - Дополнительные или иные условия

Дополнительные положения или условия, которые отличаются от этих общих условий, не могут быть вредными для потребителя и должны быть записаны в письменном виде или таким образом, чтобы потребители могли хранить их в легкодоступном виде на долговременном носителе.

Приложение I: Типовой бланк на право отказа

Образец формы на право вывода

(эта форма должна быть заполнена и возвращена только если вы хотите отказаться от контакта)

Кому: [имя трейдера]
[географический адрес торговца]
[номер факса продавца, если имеется]
[адрес электронной почты трейдера или электронный адрес]

Я / мы * настоящим сообщаем вам, что в отношении нашего контракта относительно
Продажа следующих продуктов: [описание продукта] * Поставка следующего цифрового контента: [описание цифрового контента] * Поставка следующей услуги: [описание услуги], Я / мы осуществлять наше право отказа

Заказан / получен [дата заказа услуг или получения товара]

[Имя потребителя (-ей)]
[Адрес потребителя]
[Подпись потребителя (ей)] (только если эта форма подана на бумаге)

* Удалить или предоставить дополнительную информацию, если применимо.